Preguntas frecuentes sobre tu
Seguro de Gastos Médicos
Resolvemos las dudas más comunes antes, durante y después de contratar tu póliza.
Gastos Médicos Mayores, Preguntas Frecuentes
Un seguro de gastos médicos NO es:
Un reemplazo de tu ingreso. El seguro de Gastos Médicos no te pagará cantidad alguna para reponer tu ingreso laboral. No cubre pérdida de sueldo durante tu recuperación.
Un seguro de Gastos Médicos no paga cantidad alguna a tus beneficiarios si falleces, ni acumula valor en efectivo. Tampoco dará cobertura a nadie más que no esté en la póliza.
No cubrirá el 100% de tus gastos casi todas las pólizas tienen deducible y coaseguro: Pero tú pagarás los gastos iniciales.
Cobertura de todo lo preexistente: enfermedades o condiciones que ya tenías antes de contratar el seguro suelen quedar excluidas o con restricciones.
Cobertura inmediata: hay periodos de espera (semanas o meses) antes de que ciertas coberturas apliquen.
Un servicio de medicina preventiva completo: chequeos, dental, visión y estética generalmente requieren coberturas adicionales o pólizas separadas.
Garantía de pago total del hospital: la aseguradora paga según lo pactado en la póliza, no necesariamente el 100% de la factura, y puede haber exclusiones de "letra chica" (ciertos procedimientos, medicamentos, o proveedores fuera de red).
En resumen: cubre gastos médicos derivados de enfermedad o accidente, dentro de límites, deducibles y exclusiones definidos en el contrato — no es un ingreso, no es ilimitado, y no cubre todo desde el día uno.
El precio se calcula en función a varios factores, los precios son individuales, cada integrante de la familia cotizará de manera independiente según su sexo y edad. También el lugar de residencia afectará el costo. Existen ciudades o estados con mayor siniestralidad (riesgo) También el precio depende de la elección del seguro y plan. Cada aseguradora tiene sus propias tarifas, y además cada una de ellas muchas veces cuenta con varios planes. Cada plan tiene diferentes condiciones como: Suma Asegurada, Nivel o tipo de Hospitales incluidos, Tabulador de Honorarios Médicos, que es lo que se le pagará a los médicos. Y lo que afecta sustancialmente el precio, el deducible y coaseguro que escojas.
Un Seguro de Gastos Médicos Mayores sirve para protegerte financieramente ante una enfermedad o accidente inesperado, permitiéndote acceder a servicios médicos privados de calidad, los cuales suelen tener costos elevados en la actualidad.
El seguro de gastos médicos está diseñado para cubrir eventos futuros e inciertos, como enfermedades o accidentes que ocurran después de la contratación de la póliza. No cubre enfermedades preexistentes ni daños ocurridos antes de contratar el seguro, ya que estos representan riesgos conocidos y no transferibles a la aseguradora.
Además, al utilizar tu seguro, existen dos conceptos clave en los que tú, como asegurado, participas económicamente:
- Deducible: Es una cantidad fija que debes cubrir de tu bolsillo antes de que la aseguradora empiece a pagar. Se aplica por cada evento o padecimiento cubierto.
- Coaseguro: Es un porcentaje del gasto médico que debes asumir una vez superado el deducible. Generalmente, el seguro cubre entre el 80% y 90% del excedente, y tú pagas el resto.
Al contratar el seguro, tú eliges los montos del deducible y coaseguro. Entre más bajos sean estos, mayor será la prima (el costo del seguro), ya que estás transfiriendo más riesgo a la aseguradora. Por el contrario, si aceptas un mayor deducible y coaseguro, la prima será más baja, pero asumirás una mayor parte del gasto en caso de usar el seguro.
En resumen, un seguro no solo es una herramienta financiera, sino una forma de planificar y proteger tu salud y economía ante lo inesperado. Elegir bien los montos de participación es clave para que el plan se adapte a tu capacidad de pago y necesidades médicas.
La mayoría de aseguradoras aceptan personas hasta los 64 años. Algunas como BUPA aceptan hasta los 74 años, y Plan Seguro no tiene límite de edad, aunque requieren procedimientos especiales, análisis de laboratorio y una selección rigurosa.
Si el plan fue contratado antes de alcanzar esa edad, podrás conservarlo pagando la prima correspondiente.
El seguro de gastos médicos está diseñado para protegerte ante eventos inesperados, como enfermedades repentinas o accidentes. No está pensado para cubrir gastos de padecimientos ya existentes, ya que estos representan un riesgo conocido y no asegurable.
Contratar un seguro cuando aún estás sano te garantiza el acceso a atención médica privada de calidad en caso de que surja una emergencia, sin tener que enfrentar los altos costos que implican consultas, estudios, hospitalizaciones o tratamientos.
Además, cuando estás saludable, es más probable que tu solicitud de seguro sea aceptada sin restricciones. En cambio, si ya estás enfermo al momento de solicitarlo, la aseguradora podría rechazar tu solicitud, imponer exclusiones o aplicar periodos de espera.
En resumen, el momento ideal para contratar un seguro es cuando no lo necesitas, ya que precisamente es ahí cuando puedes acceder a la protección financiera que realmente hará la diferencia cuando lo llegues a necesitar.
Los hospitales a los que tienes derecho dependen del plan contratado y la aseguradora. Los planes con mejores hospitales suelen ser más costosos.
La mayoría de los seguros de gastos médicos mayores funcionan mediante un tabulador de honorarios, también conocido como THQ (Tabulador de Honorarios Quirúrgicos), Tabulador Médico o Tabulador de Honorarios Médicos. Este tabulador se contrata junto con el seguro y tiene un papel fundamental en la relación entre el asegurado, el médico tratante y la aseguradora.
¿Para qué sirve el tabulador?
El tabulador establece el monto máximo que la aseguradora pagará por los honorarios médicos, de acuerdo con cada procedimiento quirúrgico o tratamiento. Su objetivo es poner un límite a los pagos, ya que los honorarios de los médicos pueden variar considerablemente incluso dentro del mismo hospital.
Por ejemplo, si se requiere una cirugía de amígdalas, varios médicos pueden ofrecer ese procedimiento, pero con tarifas muy distintas. La aseguradora no puede cubrir cualquier monto, por lo que establece un tope máximo de pago conforme al tabulador contratado.
Si el médico elegido cobra más de lo establecido en el tabulador, el asegurado deberá cubrir la diferencia directamente con el médico, ya que la aseguradora no la pagará.
¿Qué impacto tiene el nivel del tabulador?
Existen distintos niveles de tabuladores, y entre más alto sea el nivel contratado, mayor será el monto que la aseguradora pagará al médico. Sin embargo, esto también implica un costo más elevado en la prima del seguro.
¿Cómo evitar pagos adicionales?
Una forma de evitar diferencias de pago es elegir un médico que forme parte de la red médica de la aseguradora. Estos médicos ya tienen acuerdos previos con la aseguradora respecto a sus honorarios, por lo que el asegurado no tiene que preocuparse por pagos adicionales relacionados con los honorarios médicos.
Algunos planes operan exclusivamente mediante médicos de red, lo que significa que siempre deberá atenderse con uno de los médicos incluidos. No obstante, las aseguradoras suelen ofrecer amplias opciones dentro de su red, permitiendo cambiar de médico si el asignado inicialmente no es de tu agrado
No, desgraciadamente los seguros se les venden a las personas que están sanas. Recuerda el ejemplo del automóvil. Si este ya está golpeado, eso no se paga.
Es fundamental entender que, por definición, un seguro es un mecanismo diseñado para minimizar o transferir el riesgo a un tercero. En este caso, ese tercero es la aseguradora. Sin embargo, en la mayoría de los seguros, el riesgo no se transfiere al 100%; más bien, se comparte entre la aseguradora y el asegurado.
Cuando contratas un seguro de gastos médicos mayores, la aseguradora asume la mayor parte del riesgo económico, es decir, cubrirá la mayor parte de los gastos médicos derivados de una enfermedad o accidente. Sin embargo, el asegurado también asume una parte del costo a través de dos conceptos principales:
- Deducible:
Es una cantidad fija que debes pagar por tu cuenta antes de que la aseguradora comience a cubrir los gastos. - Coaseguro:
Es un porcentaje del total del gasto que, una vez cubierto el deducible, también te corresponde pagar.
Ejemplo práctico:
Si tu póliza tiene un deducible de $20,000 y un coaseguro del 10%, y tu tratamiento cuesta $200,000, tú pagarías los primeros $20,000 (deducible), y luego el 10% del resto ($18,000). La aseguradora cubriría los $162,000 restantes.
Entre más cobertura asuma la aseguradora (es decir, entre menos deducible y coaseguro tengas que pagar tú), más alto será el costo de la prima, ya que el riesgo financiero para la aseguradora es mayor.
Excepción – Accidentes:
Algunas pólizas ofrecen una cobertura especial para accidentes, en la que, si sufres un accidente, no pagas ni deducible ni coaseguro. Esto depende del tipo de plan contratado y debe estar especificado claramente en la póliza.
En resumen:
Un seguro de gastos médicos no cubre el 100% de los gastos en la mayoría de los casos. Existe una participación económica compartida entre el asegurado y la aseguradora, y conocer cómo funciona te permite elegir mejor el plan que se ajuste a tus necesidades y capacidad de pago.
Sí, tu seguro de Gastos Médicos Mayores es deducible de impuestos .
Ambos conceptos son participaciones del asegurado en el gasto. El deducible es una cantidad fija, predeterminada al momento de contratar tu póliza. El coaseguro es un porcentaje del gasto. Generalmente se acostumbra el 10%
Ejemplo: Si contratas un deducible de $10,000 y un coaseguro del 10%. Cuando tu gasto total del siniestro sea de $100,000. Tú pagarás los primeros $10,000 por concepto de deducible. Y de los $90,000 restantes tú pagarás el 10% por concepto de coaseguro.
Es importante aclarar que en muchos casos el coaseguro puede estar topado. Por lo que no pagarás el 10% de toda la cuenta. Pagarás hasta llegar al tope contratado
Importancia de la antigüedad y del correcto uso de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
En un seguro de Gastos Médicos Mayores, la antigüedad que acumulas es un aspecto fundamental. A medida que pasa el tiempo y mantienes tu póliza activa sin interrupciones, los beneficios aumentan. Esto se debe a que se van eliminando los periodos de espera que todas las pólizas incluyen inicialmente, y también porque el seguro comenzará a cubrir enfermedades que hayan surgido durante la vigencia de la cobertura.
Para conservar tu antigüedad, es indispensable realizar los pagos correspondientes dentro de los plazos establecidos por la aseguradora. De lo contrario, podrías perder todo el tiempo acumulado, lo que implicaría volver a empezar desde cero con periodos de espera y restricciones de cobertura.
Cuando se contrata o se cambia de Seguro de Gastos Médicos Mayores en México, existen dos conceptos clave que es importante conocer: eliminación de períodos de espera y reconocimiento de antigüedad. Aunque a menudo se confunden, no son lo mismo.
Eliminar Períodos de Espera
Los seguros de gastos médicos suelen establecer períodos de espera para ciertas enfermedades o tratamientos. Esto significa que debes esperar cierto tiempo después de contratar el seguro antes de que cubran esos padecimientos específicos. Por ejemplo:
Hernias: 12 meses
Embarazo: 10 meses
Cirugías ortopédicas: 24 meses
Padecimientos crónicos: hasta 48 meses
Eliminar los períodos de espera implica que la aseguradora te exime de cumplir esos tiempos, siempre que cumplas con ciertos requisitos, como venir de otra póliza activa, sin interrupción, y con coberturas similares. Es una forma de mantener la continuidad de cobertura.
Ejemplo: Si en tu póliza anterior ya habías cumplido los 12 meses de espera para hernias, y cambias a otra aseguradora que acepta eliminar el período de espera, no tendrás que volver a empezar desde cero.
Reconocimiento de Antigüedad
El reconocimiento de antigüedad va más allá de los períodos de espera. Significa que la nueva aseguradora reconoce el tiempo que estuviste asegurado con tu póliza anterior como si hubieras estado con ellos. Esto puede influir en:
Reducción o eliminación de períodos de espera
Mejores condiciones al momento de renovar
Aplicación de coberturas que dependen de la antigüedad del asegurado
Acceso a beneficios adicionales por antigüedad
Ejemplo: Si estuviste asegurado 5 años con una póliza anterior y contratas una nueva que reconoce esa antigüedad, es como si llevaras 5 años con la nueva aseguradora, no solo desde el inicio del nuevo contrato.
Es el plazo o tiempo que debe de pasar desde la contratación de tu seguro para que puedas hacer uso de este y tratarte o atenderte de un padecimiento en específico. Generalmente algunas enfermedades que están descritas en cada póliza tiene un periodo de espera para que puedan ser tratadas independientemente de la causa.
Reconocer antigüedad y eliminar periodos de espera son dos cosas muy diferentes. Al cambiarte de aseguradora te “eliminarán periodos de espera”. No reconocerán tus padecimientos preexistentes, lo cual es muy diferente.
Generalmente las aseguradoras lo que hacen es eliminar los periodos de espera. Lo que significa que no deberás de dejar correr el tiempo que las aseguradoras exigen para poder atenderte de estos padecimientos. Si ya tienes alguna enfermedad o síntoma. Eso es una preexistencia y no será cubierto generalmente.
Para este beneficio se deberá de cumplir los requisitos solicitados. De manera general se pide no tener más de 30 días sin seguro médico (al descubierto) y poder comprobar que estaba asegurado y al corriente en pagos.
Las más comunes son:
Por padecimiento: Dispones de un monto específico para cada enfermedad diferente.
Anual: Dispones de una suma asegurada para todos los padecimientos durante un año, que se renueva cada periodo.
La suma anual puede ser más económica pero implica pagar deducible cada año, incluso por el mismo padecimiento.
Por defecto, los seguros de gastos médicos mayores no contienen una cláusula de cobertura para este caso, sin embargo, si los practicas puedes pedir que se incluyan dentro del seguro, pero considera que esto aumentará el precio de tu póliza. Esto queda a criterio de la aseguradora y ella decidirá si asume dicho riesgo, pero es algo que sabrás antes de contratarla. Para el caso de motociclistas es exactamente lo mismo.
Solo algunas aseguradoras, generalmente las de cobertura internacional podrán cubrir algunos deportes peligrosos
Eso depende de tu enfermedad. Ya que obviamente las aseguradoras son negocio. Y ellas miden el riesgo que existe al venderte un seguro. Por lo que en algunas enfermedades de alto impacto; es casi seguro que no te acepten.
En algunos otros casos tal vez te acepten, pero la enfermedad en cuestión y sus complicaciones queden excluidas. Esto se conoce como exclusión. Sin embargo; también existen casos en que se puede aceptar el padecimiento si la enfermedad no presenta síntomas en un periodo determinado, posteriormente te acepten ese padecimiento de manera gradual y limitada.
También hay enfermedades que no representan gran riesgo y la aseguradora puede aceptarlas. Cada aseguradora tiene sus propias políticas de aceptación. En ocasiones pueden llegarte a aceptar bajo condiciones especiales, es decir que se te otorgue, pero con una sobre-prima (sobre-precio).
Las aseguradoras cuando contrates, te pedirán que elijas un nivel Hospitalario. Esto se refiere a los Hospitales que estarán incluidos en tu plan. Entre más cantidad y calidad de hospitales incluya tu plan; más costoso será.
Aunque en algunos planes es posible asistir a uno con categoría más alta a la contratada en tu póliza la aseguradora te penalizará o no lo cubrirá. Salvo que se trate de una emergencia.
En caso contrario en algunos casos si te atiendes en uno de menor categoría a la contratada te podrá ofrecer algún beneficio. Te recomendamos tener a la mano qué hospitales pertenecen a la red de tu aseguradora para que no te salgas de tu presupuesto.
Hay aseguradoras que tienen una red ya definida de hospitales, sin niveles.
- Enfermedades preexistentes.
- Estudios preventivos o rutinarios (check-ups, exámenes de vista y oído).
- Tratamientos para procreación asistida.
- Tratamientos psiquiátricos y psicológicos.
- Cirugías estéticas o para controlar peso.
- Enfermedades relacionadas con alcohol o drogas.
- Lesiones por participar bajo influjo de sustancias.
- Daños por actos de guerra o insurrección.
Esto es en términos generales. Simpre recomendamos revisar las condiciones generales de cada plan.
Hay una diferencia entre atenderse en el extranjero y una emergencia en el extranjero. La primera es estar enfermo y salir explícitamente para ser atendido fuera del país. La segunda es estar de vacaciones y sufrir una enfermedad o accidente. Ambos casos pueden quedar cubiertos bajo un seguro médico. Todo depende del plan contratado. Son mucho más costosos los que permiten atención en el extranjero, que los que cubren emergencias en el extranjero.
Lo más importante es que estés sano y no tengas algún padecimiento o preexistencia.
De ser así, la aseguradora valorará el riesgo, pudiendo aceptar el riesgo con o sin extra-prima; poner exclusiones (por ejemplo, no cubrir ciertos padecimientos). Pudiendo denegar el seguro La mayoría de las aseguradoras aceptan asegurados desde los 0 años (recién nacidos) hasta los 64 años. Existen algunas que no restringen la edad, pero serás sometido a estudios y valoración médica.
Adicionalmente: Llenado de la Solicitud que incluye además de datos generales una declaración médica, Selección del plan, deducible, coaseguro y red hospitalaria. Aun después de contratar, ciertos padecimientos tendrán períodos de espera, durante los cuales no estarán cubiertos (a menos que se eliminen por continuidad con otra póliza).
La renovación automática es importantísima pues es lo que garantiza que independientemente tu estado de salud o edad seguirás teniendo derecho a renovar tu seguro. Obviamente con el pago correspondiente de la prima según el sexo y la edad alcanzada.
Es recomendable contratar ya que tu cobertura es de atención médica particular, y el servicio y acceso generalmente es mejor que el que proporcionan en los hospitales de seguridad social.
Además el tiempo de atención de un servicio particular puede ser mucho más rápido.
En México las aseguradoras están reguladas por la CNSF (Comisión Nacional de Seguros y Fianzas) y la Ley indica que la venta de un seguro de Gastos Médicos debe de ser hecha por un agente de seguros (intermediario). La razón de esto es muy sencilla; es el agente quien puede asesorarte de una manera objetiva ya que para el cliente serás tú y no la aseguradora. El buscará cuidar tus intereses y comparar entre los diferentes planes y aseguradoras. Si por alguna razón quien te atiende no satisface tus necesidades, estas en todo tu derecho de solicitar el cambio de este. Sin embargo siempre la venta será a través de un agente o despacho.
Más allá de las coberturas específicas del plan —como el nivel hospitalario, la suma asegurada, entre otras—, las diferencias entre una aseguradora y otra son comparables a las que existen al contratar cualquier otro servicio. La calidad puede variar dependiendo de los estándares de atención, eficiencia en el servicio, tiempos de respuesta y experiencia del cliente que ofrece cada compañía.
Sí, es posible adquirir un seguro médico estando embarazada, pero existen consideraciones importantes. Para que el seguro cubra los gastos relacionados con el embarazo y el parto, la póliza debe contratarse al menos 10 meses antes del nacimiento del bebé, es decir, idealmente antes de embarazarse.
Si la solicitante ya está embarazada al momento de contratar el seguro, podrá adquirir la póliza, pero esta no cubrirá los gastos relacionados con ese embarazo ni las posibles complicaciones derivadas del mismo.
Es importante aclarar que, para las aseguradoras, el embarazo no se considera ni una enfermedad ni un accidente. Por lo tanto, únicamente se brindará apoyo para el parto y sus complicaciones en caso de que el plan contratado lo contemple.
Existe una base de datos médica compartida entre las aseguradoras, conocida como SISE (Sistema de Información de Solicitudes de Seguros). Este sistema les permite consultar el historial de solicitudes y rechazos de seguros médicos de cada persona.
Por esta razón, si una aseguradora ya te negó un seguro de gastos médicos, es probable que otra también lo haga. Sin embargo, cada aseguradora tiene sus propios criterios de evaluación de riesgo, por lo que no es imposible obtener una póliza en otra compañía.
Además, en algunos casos se puede obtener el seguro con ciertas exclusiones, periodos de espera prolongados o primas más altas, dependiendo del padecimiento o situación que motivó el rechazo inicial.
Lo más recomendable es contar con el acompañamiento de un agente especializado que pueda evaluar tu situación particular y orientarte sobre las mejores opciones disponibles.
Los seguros de gastos médicos mayores individuales no cubren al 100 % los gastos del parto, ya que el embarazo no se considera una enfermedad, sino un evento voluntario. Sin embargo, contratar un seguro antes de embarazarse puede ser de gran utilidad.
Estas son las principales formas en que un seguro puede ayudarte:
- Apoyo económico para el parto:
Aunque no cubre el total, el seguro otorga una suma asegurada específica para ayudar con los gastos del parto. Este monto varía según el plan y la aseguradora, pero el promedio se encuentra entre $15,000 y $50,000 pesos, aunque algunas pólizas pueden ofrecer más o menos. - Cobertura de complicaciones del embarazo:
Si el embarazo presenta complicaciones médicas, algunas de ellas pueden estar cubiertas, tanto para la madre como para el bebé. Es importante revisar qué complicaciones están incluidas, ya que no todas aplican y varía según la aseguradora. - Póliza garantizada para el recién nacido:
Una de las ventajas más importantes es que, si contratas el seguro antes del embarazo y das de alta a tu bebé en los primeros 30 días después del nacimiento, el bebé tendrá derecho a una póliza garantizada, sin importar si nace con alguna condición médica.
Esto es clave porque, si el seguro se contrata después del nacimiento, existe un alto riesgo de que:- El bebé no sea aceptado.
- Las condiciones congénitas sean excluidas de la cobertura.
En resumen: si tienes planes de embarazo, lo más recomendable es contratar el seguro con suficiente anticipación. Esto te permitirá contar con respaldo económico para el parto, cobertura en caso de complicaciones y, lo más valioso, asegurar la salud de tu futuro hijo desde el primer día.
Sí, es posible que tu hijo recién nacido esté cubierto por tu póliza de gastos médicos, siempre y cuando se cumplan ciertos requisitos importantes.
Para que el bebé pueda obtener una póliza sin necesidad de presentar requisitos médicos (es decir, sin importar su estado de salud o si nació con algún padecimiento), deben cumplirse las siguientes condiciones:
- La madre debe haber estado asegurada por al menos 10 meses previos al parto.
Algunas aseguradoras pueden exigir hasta 12 meses de antigüedad en la póliza antes del nacimiento. Este periodo varía según la compañía y el plan contratado. - El bebé debe ser dado de alta en la póliza dentro de los primeros 30 días de nacido.
Este paso es fundamental. Si se pasa este periodo, la aseguradora puede solicitar cuestionarios médicos, negar la cobertura o excluir cualquier condición congénita o padecimiento con el que haya nacido. - Se debe pagar la prima correspondiente.
Aunque el bebé puede ser asegurado sin evaluación médica, sí se debe cubrir el costo de su prima, calculada según el mismo plan y nivel de cobertura de la madre.
En resumen: si cuentas con una póliza de gastos médicos mayores y planeas tener hijos, es muy recomendable mantenerla activa con la suficiente anticipación. Esto garantiza que tu bebé pueda estar protegido desde el nacimiento, sin exclusiones ni restricciones por condiciones médicas.
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